Открытое акционерное общество "_________________"
                     Годовое общее собрание акционеров
         "___"____________ 20__ г.
, г. Москва, ____ часов ____ мин.
   
   No.  лицевого счета
   акционера
   
   Количество голосов,
   принадлежащих акционеру
   
   
                             БЮЛЛЕТЕНЬ No. ____
   
              ФОРМУЛИРОВКА И ОЧЕРЕДНОСТЬ ВОПРОСА ПОВЕСТКИ ДНЯ
                    ОБЪЯВЛЯЕТСЯ ПРЕДСЕДАТЕЛЕМ СОБРАНИЯ:
   
                      ФОРМУЛИРОВКА РЕШЕНИЯ ОБЪЯВЛЯЕТСЯ
                           ПРЕДСЕДАТЕЛЕМ СОБРАНИЯ
   
                                ГОЛОСОВАНИЕ:
   
                                     ЗА
   
                                   ПРОТИВ
   
                                ВОЗДЕРЖАЛСЯ
                  (ваш вариант необходимо обвести кружком)
   
   Личная подпись акционера:_________________________